Alle velden in vullen: geen gegevens dan "n.v.t." typen!!!
Geslacht: Man Vrouw
Naam + voornaam:
E-mailadres:
Geboortedatum:
Woonplaats:
Provincie:
Land:
Diagnose:
Datum diagnose:
Duur v.d. diagnose:
Welk ziekenhuis:
Welke arts:
Second opinion:
Ooit een andere diagnose:
Met welk verschijnsel en in welk jaar is de ziekte begonnen:
Familieleden met een spierziekte (welke):
Gebruikt u hulpmiddelen (welke):
Welke activiteiten kunt u niet meer doen:
Welke activiteiten doet u nu:
Gebruikt u medicijnen (welke):
Aanmelden: Eerste maal
Aanvullen
 

Alle velden in vullen: eventueel "n.v.t." typen!!!